TOT operacija kod žena: zahvat, oporavak, rezultati

Autor i stručna revizija: Ass. dr sci. med. Milan Radovanović, PhD, specijalista urologije, Laser Urology Center

TOT operacija je jedna od najefikasnijih opcija za žene koje godinama nose isti problem: nekontrolisano curenje urina pri kašlju, kijanju, smehu ili podizanju deteta. Sam zahvat traje između 30 i 45 minuta, a većina pacijentkinja istog dana ide kući. U tekstu koji sledi razložićemo šta tačno procedura podrazumeva, kakva je realna dinamika oporavka i šta evropske smernice i klinička praksa govore o uspešnosti na duži rok.

Šta je TOT operacija

TOT operacija (engl. transobturator tape) je minimalno invazivna hirurška procedura kojom se ispod srednjeg dela mokraćne cevi postavlja tanka sintetska traka. Traka funkcioniše kao potpora, u svakodnevnom govoru „hamak“. Kada pritisak u trbušnoj duplji naglo poraste, kao pri kašlju ili kijanju, podrška ispod uretre pomaže da ona ostane zatvorena i sprečava neželjeno isticanje urina.

Naziv „transobturatorni“ odnosi se na anatomski put kojim se traka uvodi: kroz otvore obturatorne membrane, sa svake strane karlice. Ovaj put je odabran jer izbegava područje retropubičnog prostora, gde se nalaze veće žile, što doprinosi smanjenju rizika od ozbiljnijih intraoperativnih komplikacija.

Tehnika je evolucija starije generacije procedura za hirurško lečenje stresne inkontinencije, sa razlikama u putu uvođenja i u materijalu trake. U Laser Urology Centru se TOT izvodi kao deo paketa savremenih metoda lečenja inkontinencije kod žena, usklađenih sa evropskim protokolima.

Kome se preporučuje TOT operacija

TOT je primarno indikovana kod stresne urinarne inkontinencije (SUI). To je tip inkontinencije gde curenje nastaje pri fizičkom naporu i nije uzrokovano osećajem hitne potrebe za mokrenjem. Pacijentkinje tipično prepoznaju situacije kao:

• Curenje pri kašlju, kijanju ili glasnijem smehu
• Curenje tokom trčanja, skakanja, plesa ili dizanja tegova
• Kapljice na donjem vešu posle podizanja deteta ili težeg paketa

Tipičan profil je žena između 40. i 65. godine, najčešće nakon više porođaja, sa oslabljenim karličnim dnom, u peri- ili postmenopauzalnom periodu. Među faktorima koji doprinose pojavi tegoba spadaju i postporođajne promene, hroničan kašalj i prekomerna telesna težina.

Pre razgovora o operaciji obično prolazi konzervativni period: vežbe karličnog dna, fizioterapija dna karlice, regulisanje težine, prilagođavanje načina života. EAU Guidelines on Non-Neurogenic Female LUTS preporučuju nadziran i intenzivan trening karličnog dna u trajanju od najmanje tri meseca kao prvu liniju terapije za stresnu inkontinenciju kod žena. Tek kada konzervativna terapija ne donese očekivane rezultate, razmatra se hirurška opcija.

Kada TOT operacija nije prva opcija:

• Urgentna inkontinencija sa dominantnim osećajem iznenadne, snažne potrebe za mokrenjem
• Mešovita inkontinencija sa pretežno urgentnom komponentom
• Aktivna urinarna infekcija
• Žene koje aktivno planiraju sledeću trudnoću, jer porođaj može uticati na rezultat zahvata

Više o različitim tipovima inkontinencije i njihovim specifičnostima možete pročitati u članku Urinarna inkontinencija, gubitak kontrole mokrenja.

Priprema i dijagnostika pre zahvata

Pre nego što lekar predloži TOT, pacijentkinja prolazi kroz nekoliko nivoa procene:

1. Specijalistički urološki pregled sa anamnezom, fizikalnim pregledom i ultrazvukom urinarnog trakta. U Laser Urology Centru cena ovog pregleda iznosi 8.990 dinara (kompletan cenovnik specijalističkih pregleda dostupan je na sajtu).
2. Ginekološki pregled sa procenom stanja karličnog dna i mogućim prisustvom prolapsa karličnih organa.
3. Urodinamsko ispitivanje kada je tip inkontinencije nejasan, kada postoje pridruženi simptomi pohrane ili sumnja na otežano pražnjenje. EAU smernice preporučuju urodinamiku u tačno definisanim slučajevima, ne kao rutinski test pred svaku TOT operaciju.
4. Cistoskopski pregled sa probom na stres, gde lekar direktno proverava ponašanje uretre i bešike pri ispunjenosti i pritisku.
5. Predoperativni laboratorijski nalazi: kompletna krvna slika, biohemijske analize, urin i urinokultura, EKG i konsultacija sa anesteziologom.

24 sata pre zahvata uobičajeno se preporučuje:

• Post od najmanje 6 do 8 sati pre operacije, prema uputstvu anesteziologa
• Adekvatna hidratacija dan ranije
• Tuširanje pre zahvata, uobičajena higijena
• Konsultacija o kontinuiranoj terapiji koju pacijentkinja koristi (antikoagulansi, antihipertenzivi)

Kako izgleda TOT zahvat korak po korak

Anestezija

Procedura se najčešće izvodi u spinalnoj anesteziji, mada je u nekim slučajevima moguća i kratka opšta anestezija. Odluku donosi anesteziološki tim u dogovoru sa operaterom i pacijentkinjom. Spinalna anestezija ima prednost što omogućava da pacijentkinja ostane budna, ali bez bola u donjem delu tela. Anesteziološki tim u Laser Urology Centru vodi prof. dr sci. med. Nebojša Lađević.

Tok procedure

Pacijentkinja se postavlja u litotomijsku poziciju, na leđima sa nogama u nosačima. Operativno polje se sterilno priprema. Sledi:

1. Mali rez na prednjem zidu vagine, dužine oko 1 do 2 cm. Kroz njega se pristupa periuretralnom prostoru.
2. Dva mala uboda u predelu prepona, sa svake strane simfize, kroz koja se uvode posebne igle za aplikaciju trake.
3. Postavljanje trake transobturatornim putem, ispod srednjeg dela uretre. Traka je tanka, pljosnata, izrađena od medicinskog polipropilena namenjenog ovoj indikaciji.
4. Provera tenzije trake. Cilj je adekvatna podrška uretri, bez prejakog stezanja koje bi otežalo buduće mokrenje.
5. Cistoskopska kontrola, kojom se isključuje slučajna povreda mokraćne bešike. EAU smernice daju jasnu preporuku da se cistoskopija sprovodi prilikom postavljanja srednje uretralnih traka.
6. Zatvaranje rezova. Vaginalna incizija se zatvara apsorbujućim koncem koji se sam povlači, ubodi u preponama obično ne zahtevaju šivenje, samo sterilnu oblogu.

Ukupno trajanje zahvata u rukama iskusnog operatera je 30 do 45 minuta.

Kombinacija sa drugim zahvatima

Kod pacijentkinja koje pored stresne inkontinencije imaju i blagu prolapsiju prednjeg zida vagine, TOT se može kombinovati sa rekonstrukcijom prednjeg zida vagine u istom operativnom aktu. Ovaj pristup eliminiše potrebu za drugom operacijom i skraćuje ukupan period oporavka.

Oporavak nakon TOT operacije

Brz oporavak je jedan od ključnih razloga zašto se žene odlučuju za TOT umesto invazivnijih opcija. „Brz“ ipak ne znači „bez plana“. Realna dinamika izgleda ovako.

Prvi dan

Pacijentkinja se budi nakon spinalne anestezije za nekoliko minuta. Najčešće se istog dana otpušta kući, ponekad uz kratko zadržavanje do narednog jutra, u zavisnosti od individualne reakcije i protokola.

Kod dela pacijentkinja postavlja se urinarni kateter na nekoliko sati, dok se ne uspostavi spontano mokrenje. Diskomfor u predelu prepona i u vagini je očekivan i kontroliše se uobičajenim analgeticima koje propisuje lekar.

Prva nedelja

• Dozvoljene su lake aktivnosti u kući, hodanje, sedenje, kraće šetnje
• Treba izbegavati podizanje tereta težeg od 5 kg
• Tuširanje je dozvoljeno, kupanje u kadi i bazenu nije
• Vožnja automobila se obično odlaže nekoliko dana, dok diskomfor potpuno ne nestane

Druga do četvrta nedelja

• Postupan povratak svakodnevnim obavezama
• Lakši poslovi u kancelariji su mogući već u drugoj nedelji
• Kontrolni pregled kod operatera obavlja se u rasponu 4 do 6 nedelja od zahvata

Seksualni odnos, sport, putovanja

• Seksualni odnos: apstinencija minimum 4 do 6 nedelja, dok lekar ne potvrdi da je tkivo zaraslo
• Trčanje, fitnes, jaha aktivnost: nakon 6 nedelja, postepeno
• Plivanje, bazen, banja: nakon 4 nedelje, uz potvrdu lekara
• Putovanje avionom: tipično nakon 7 do 10 dana, uz savet lekara o kompresivnim čarapama i kretanju tokom leta

Za pacijentkinje iz inostranstva koje dolaze na zahvat u Beograd, klinika nudi protokol koji omogućava bezbedan povratak kući nakon kontrole. Više informacija nalazi se na stranici Za pacijente, dijaspora.

Rezultati i šta realno očekivati

Stope dugoročne uspešnosti TOT trake u Laser Urology Centru su preko 90 procenata. Većina pacijentkinja primećuje značajno smanjenje ili potpun prestanak curenja urina već u prvim danima nakon zahvata.

Mid-urethral sling procedure, u koje spada i TOT, klasifikovane su u EAU smernicama kao opcija sa snažnom preporukom (Strong rating) za žene koje traže hirurško rešenje stresne urinarne inkontinencije, nakon detaljnog razgovora o rizicima i koristima u odnosu na druge hirurške opcije.

Šta to znači u praksi za pacijentkinju:

• Najveći broj žena nakon zahvata više ne mora nositi uloške za inkontinenciju
• Vraća se mogućnost normalnog vežbanja, smeha, kihanja bez straha od curenja
• Rezultati su tipično dugotrajni, sa stabilnošću tokom više godina

Bitno je razumeti i ono što TOT operacija ne garantuje. Nema procedure u medicini koja je 100 odsto uspešna kod 100 odsto pacijenata. Kod manjeg broja žena curenje može biti smanjeno ali ne potpuno eliminisano, ili se simptomi mogu vratiti nakon više godina, posebno u kontekstu novog porođaja, značajnog dobijanja na težini ili razvoja hroničnog kašlja. U takvim situacijama postoje sekundarne opcije koje lekar razmatra kroz nove konsultacije.

Mogući rizici i kako se kontrolišu

Svaki hirurški zahvat nosi određene rizike, i pošteno je o njima govoriti unapred, ne posle. TOT je u savremenoj uroginekologiji jedna od najsigurnijih opcija, ali nije bez mogućih komplikacija.

Kratkoročne, prvih dana i nedelja:

• Manje krvarenje u predelu rezova, kontrolisano lokalno
• Infekcija mokraćnih puteva, lečiva odgovarajućom antibiotskom terapijom
• Privremena urinarna retencija (otežano započinjanje mokrenja), najčešće prolazna
• Lokalni diskomfor u preponama i vagini

Manje učestale, srednjoročne:

• Otežano mokrenje koje traje duže od očekivanog, što u retkim slučajevima zahteva korekciju tenzije trake
• Pojava novih simptoma urgentnosti (de novo urgency), za koje postoje terapijski protokoli
• Postoperativna upala u području trake

Tim Laser Urology Centra rizik minimizuje kroz nekoliko stalnih praksi: detaljnu predoperativnu procenu i pažljiv odabir kandidatkinja, striktno sterilnu hiruršku tehniku, obaveznu cistoskopsku kontrolu tokom zahvata i standardizovane kontrolne preglede u rasponu 4 do 6 nedelja od operacije.

Kada se obavezno javiti urologu

U danima nakon zahvata pratite sledeće znake. Ako primetite bilo koji od njih, ne čekajte redovni kontrolni pregled, već se odmah obratite lekaru:

• Telesna temperatura preko 38,5 °C
• Obilno ili jarkocrveno krvarenje koje se ne smiruje
• Nemogućnost mokrenja duže od 6 sati
• Naglo pogoršanje bola u donjem delu trbuha ili karlici
• Iznenadan gubitak osećaja ili slabost u nogama
• Pojava neuobičajenog vaginalnog sekreta sa neprijatnim mirisom

Često postavljana pitanja

Da li TOT operacija boli?

Sam zahvat ne boli. Procedura se izvodi u spinalnoj ili opštoj anesteziji, što znači da pacijentkinja ne oseća bol tokom operacije. Nakon prestanka dejstva anestezije, blagi diskomfor u preponama i u predelu rezova je uobičajen i kontroliše se uobičajenim analgeticima koje propisuje lekar. Većina žena bol opisuje kao podnošljiv, i taj diskomfor obično prestaje za nekoliko dana.

Kada mogu na seksualne odnose nakon TOT trake?

Apstinencija od seksualnih odnosa preporučuje se najmanje 4 do 6 nedelja, ili dok lekar na kontrolnom pregledu ne potvrdi da je vaginalna sluznica potpuno zarasla. Vraćanje seksualnoj aktivnosti je postepeno, i ako se pojavi bol ili neudobnost, treba se obratiti lekaru pre nastavka.

Koliko traje boravak u klinici?

Najčešće se otpust obavlja istog dana po izvedenoj proceduri, retko narednog jutra. Sam zahvat traje 30 do 45 minuta, a uz vreme za pripremu, anesteziju i postoperativni nadzor, ukupan boravak u klinici tipično iznosi između 4 i 8 sati.

Da li se inkontinencija može vratiti nakon TOT operacije?

Kod manjeg broja žena moguć je recidiv simptoma, posebno nakon novog porođaja, značajnijeg dobijanja na težini ili razvoja hroničnog kašlja. U takvim slučajevima postoje opcije za ponovnu procenu i, ako je potrebno, sekundarne intervencije. Redovni kontrolni pregledi pomažu da se eventualne promene otkriju na vreme.

Da li mogu zatrudneti i normalno raditi posle TOT operacije?

TOT se po pravilu ne preporučuje ženama koje aktivno planiraju trudnoću u skorijoj budućnosti. Naredni porođaj može uticati na položaj trake i na rezultat zahvata. Ako planirate trudnoću, razgovarajte sa urologom o vremenskom okviru. Što se posla tiče, povratak na kancelarijski rad moguć je u drugoj nedelji, a fizički zahtevniji poslovi nakon kontrole u 4. do 6. nedelji.