TOT metoda kod žena: zahvat, oporavak, rezultati

Autor i stručna revizija: Doc. dr sci. med. Milan Radovanović, PhD, specijalista urologije, Laser Urology Center

TOT metoda (TOT operacija) je jedna od standardnih hirurških opcija za žene koje godinama nose isti problem: nekontrolisano curenje urina pri kašlju, kijanju, smehu ili podizanju deteta. Sam zahvat traje između 30 i 45 minuta, a većina pacijentkinja istog dana ide kući.

U tekstu koji sledi objašnjavamo šta TOT operacija podrazumeva, po čemu se razlikuje od srodne TVT operacije, kakva je realna dinamika oporavka i šta evropske smernice i velike pregledne studije govore o rezultatima na duži rok.

Stres inkontinencija: zašto curi baš pri kašlju

Stres urinarna inkontinencija (SUI) je curenje urina u trenutku kada se pritisak na bešiku naglo poveća: pri kašlju, kijanju, smehu, skoku ili podizanju tereta. Reč „stres“ ovde ne znači psihički stres, već fizičko opterećenje.

Uzrok je oslabljena potpora mokraćnoj cevi. Mišići karličnog dna i zatvarač uretre (sfinkter) normalno drže uretru zatvorenom i kada pritisak u trbuhu poraste. Kada su oslabljeni ili oštećeni, taj nagli pritisak „pobedi“ zatvarač i urin iscuri. Prema NHS-u, najčešći faktori rizika su trudnoća i vaginalni porođaj, gojaznost, porodična sklonost i starenje.

Ovaj tip treba razlikovati od urgentne inkontinencije, kod koje urin curi uz iznenadnu, jaku potrebu za mokrenjem, često bez ikakvog napora. Moguća je i kombinacija oba tipa (mešana inkontinencija). Ova razlika nije formalnost. TOT operacija je namenjena mehaničkom problemu potpore uretre i nije terapija za urgentnu inkontinenciju.

Šta je TOT operacija (TOT metoda)

TOT metoda (engl. transobturator tape) je minimalno invazivna hirurška procedura kojom se ispod srednjeg dela mokraćne cevi postavlja tanka sintetska traka. Traka funkcioniše kao potpora, u svakodnevnom govoru „hamak“. Kada pritisak u trbušnoj duplji naglo poraste, kao pri kašlju ili kijanju, podrška ispod uretre pomaže da ona ostane zatvorena i da urin ne iscuri.

Naziv „transobturatorni“ odnosi se na anatomski put kojim se traka uvodi: kroz otvore obturatorne membrane, sa svake strane karlice. Ovaj put izbegava retropubični prostor iza preponske kosti, gde se nalaze mokraćna bešika i veći krvni sudovi. Zbog toga je povreda bešike tokom TOT zahvata ređa nego kod retropubične trake, o čemu više u nastavku.

TOT je jedna od metoda lečenja stres urinarne inkontinencije koje se u Laser Urology Centru izvode po evropskim protokolima.

Kome se preporučuje TOT metoda

TOT je primarno indikovana kod stres urinarne inkontinencije (SUI). Pacijentkinje tipično prepoznaju situacije kao:

• curenje pri kašlju, kijanju ili glasnijem smehu
• curenje tokom trčanja, skakanja, plesa ili dizanja tegova
• kapljice na donjem vešu posle podizanja deteta ili težeg paketa

Tipičan profil je žena između 40. i 65. godine, najčešće nakon više porođaja, sa oslabljenim karličnim dnom.

TOT operacija ipak nije prvi korak. Britanska smernica NICE NG123 preporučuje da se kao prva linija ponudi nadgledani trening mišića karličnog dna u trajanju od najmanje tri meseca, sa najmanje osam kontrakcija tri puta dnevno. Kod dela žena to je dovoljno. Tek kada konzervativna terapija ne donese zadovoljavajući rezultat, razmatra se hirurška opcija.

Kada TOT metoda nije prva opcija

• urgentna inkontinencija (snažna potreba za mokrenjem)
• aktivna urinarna infekcija
• žene koje aktivno planiraju trudnoću

TOT ili TVT: dva puta za istu vrstu trake

Mnoge pacijentkinje na internetu nailaze i na skraćenicu TVT. Obe procedure spadaju u trake srednjeg dela uretre (engl. mid-urethral sling) i rade na istom principu. Razlikuju se po putu kojim se traka provlači: TVT ide retropubično, iza preponske kosti, a TOT transobturatorno, kroz otvore karlične kosti ka preponama.

Najobuhvatniji pregled randomizovanih studija na ovu temu je Cochrane analiza iz 2017. godine. Njeni ključni nalazi:

Kratkoročno i dugoročno, dakle, obe metode imaju sličnu uspešnost. TOT nosi manji rizik od povrede bešike i ređe smetnje pri mokrenju posle operacije, ali češće izaziva bol u preponama. Prema istoj analizi, ponovna operacija inkontinencije na duži rok bila je verovatnija posle TOT-a, uz napomenu da je dugoročnih podataka manje.

Smernice se po ovom pitanju ne slažu u potpunosti. NICE preporučuje da se transobturatorni put ne nudi rutinski, već u posebnim kliničkim okolnostima, na primer posle ranijih operacija u karlici. Zato izbor metode nije stvar opšteg pravila, već procene konkretne pacijentkinje: njene anatomije, ranijih operacija, telesne težine i prioriteta. Tu odluku donosite zajedno sa urologom posle pregleda.

Druge opcije lečenja stres inkontinencije

TOT operacija nije jedini put. U zavisnosti od težine tegoba i želja pacijentkinje, urolog može razmotriti:

• Trening mišića karličnog dna, kao prvu liniju, uz fizioterapeuta.
• Retropubičnu traku (TVT), koja je opisana u prethodnom delu.
• Bulking agense, odnosno ubrizgavanje materijala u zid uretre radi bolje zatvorenosti. NICE ih navodi kao opciju kada drugi hirurški zahvati nisu pogodni ili prihvatljivi za pacijentkinju.
• Veštački urinarni sfinkter, koji se prema NICE smernici razmatra tek kada je prethodna operacija bila neuspešna.

Nije svaka opcija podjednako dostupna u svakoj ustanovi. Koje se metode primenjuju u našem centru, saznaćete na konsultaciji.

Pitanja koja vredi postaviti urologu

Razgovor pre zahvata je trenutak kada se donosi najvažnija odluka, pa ga iskoristite. Pitanja koja pacijentkinjama najčešće pomognu da razjasne svoju situaciju:

• Da li je kod mene u pitanju čista stres inkontinencija ili mešani tip?
• Da li sam dovoljno dugo i pravilno radila vežbe karličnog dna pre nego što razmatramo operaciju?
• Zašto mi preporučujete transobturatorni put (TOT), a ne retropubični (TVT), ili obrnuto?
• Šta mogu da očekujem u prvih nekoliko nedelja, i kada je potrebna kontrola?
• Koje podatke o ugrađenoj traci ću dobiti posle zahvata?

Ako posle pregleda niste sigurni, sasvim je u redu da tražite i drugo mišljenje. Dobra odluka o TOT operaciji je ona koju razumete.

Priprema i dijagnostika pre zahvata

Pre nego što lekar predloži TOT operaciju, vrši se sledeća procena:

• Specijalistički urološki pregled: anamneza, fizikalni pregled i ultrazvuk (cena u Laser Urology Centru: 8.990 dinara, prema cenovniku).
• Cistoskopski pregled sa probom na stres.
• Određivanje lokalnog statusa i procena prolapsa karličnih organa.

Preoperativna priprema podrazumeva laboratorijske analize, urinokulturu, pregled interniste i anesteziologa. Preporučuje se prekid uzimanja hrane i tečnosti 6-8 sati pre zahvata.

Na pregled ponesite ranije nalaze, spisak lekova koje uzimate i, ako ga vodite, dnevnik mokrenja za nekoliko dana: kada i koliko curi, i u kojim situacijama. Takav zapis urologu često govori više od opisa po sećanju.

Kako izgleda TOT zahvat korak po korak

Anestezija

Procedura se najčešće izvodi u spinalnoj anesteziji. Spinalna anestezija omogućava da pacijentkinja ostane budna, ali bez bola u donjem delu tela. Anesteziološki tim u Laser Urology Centru vodi Prof. dr sci. med. Nebojša Lađević.

Tok procedure

1. Mali rez na prednjem zidu vagine (dužine oko 2 cm).
2. Dva mala uboda u predelu prepona za provlačenje trake.
3. Postavljanje tanke polipropilenske trake transobturatornim putem.
4. Cistoskopska kontrola: obavezna provera kojom se isključuje povreda mokraćne bešike.
5. Zatvaranje rezova apsorbujućim koncem.

Ukupno trajanje zahvata je 30 do 45 minuta.

Oporavak nakon TOT operacije

• Prvi dan: pacijentkinja se najčešće istog dana otpušta kući, nakon što posle vađenja katetera spontano mokri.
• Prva nedelja: dozvoljene su lake aktivnosti; izbegava se teret teži od 3 kg.
• Seksualni odnosi: apstinencija najmanje 4 do 6 nedelja.
• Putovanja: avionom tipično nakon 7 do 10 dana.

Blaga nelagodnost u preponama u prvim danima je očekivana, jer traka prolazi upravo kroz to područje. Uobičajeno se kontroliše običnim analgeticima i postepeno prolazi.

Rezultati i mogući rizici

Većina pacijentkinja primećuje prestanak ili jasno smanjenje curenja ubrzo nakon zahvata. Za dugoročnu sliku najpouzdaniji su podaci iz pregleda randomizovanih studija: prema Cochrane analizi, subjektivno izlečenje posle TOT-a na duži rok kreće se od 43 do 92%, zavisno od studije, dužine praćenja i definicije uspeha. U praksi našeg centra, stopa dugoročne uspešnosti TOT operacije je preko 90 procenata.

Kao i svaka hirurgija, i TOT operacija nosi rizike:

• bol u preponama ili butini, češći nego kod retropubične trake, najčešće prolazan
• izloženost trake u vagini, retka (oko 24 na 1.000 zahvata u Cochrane analizi), koja se leči dodatnom intervencijom
• privremene smetnje pri mokrenju ili zadržavanje urina
• infekcija mokraćnih puteva ili manje krvarenje
• novonastala urgentnost, odnosno pojačana potreba za mokrenjem kod dela pacijentkinja

Pre odluke treba znati i da je traka trajni implantat. NICE smernica naglašava da pacijentkinju treba unapred upozoriti da potpuno uklanjanje trake možda neće biti moguće, i da treba da dobije pisane podatke o implantatu: naziv, proizvođača, datum ugradnje i podatke o hirurgu. Pitajte za ove podatke i sačuvajte ih.

Kada se odmah javiti lekaru

Važno: Ako primetite temperaturu preko 38,5 °C, obilno krvarenje ili nemogućnost mokrenja duže od 6 sati, odmah se obratite lekaru.

Javite se i ako bol u preponama ili butini posle prvih nedelja ne slabi, nego se pojačava, ili ako primetite neuobičajen vaginalni iscedak ili bol pri odnosu. Ovo nisu razlozi za paniku, ali jesu razlozi za kontrolu.

Česta pitanja o TOT operaciji

Da li TOT metoda boli?

Sam zahvat se izvodi u anesteziji i tokom njega ne osećate bol. Postoperativni diskomfor u preponama je uobičajen i kontroliše se običnim analgeticima. Jak bol koji ne popušta treba prijaviti lekaru.

Koliko traje boravak u klinici?

Ukupan boravak tipično iznosi između 8 i 12 sati. TOT operacija se izvodi kao dnevna hirurgija: kući se ide istog dana, nakon što posle vađenja katetera spontano mokrite.

Da li se inkontinencija može vratiti?

Kod manjeg broja žena moguć je recidiv, na primer usled novog porođaja ili značajnog gojenja. U tim slučajevima postoje sekundarne hirurške opcije, o kojima odlučuje urolog posle nove procene.

Da li je TOT isto što i TVT?

Ne, iako rade na istom principu. Obe su trake srednjeg dela uretre, ali se TOT provlači kroz otvore karlične kosti ka preponama, a TVT iza preponske kosti. Uspešnost je slična, dok se razlikuju po profilu rizika: TOT ređe oštećuje bešiku, a češće izaziva bol u preponama.

Da li je traka trajna?

Da. Sintetska traka ostaje u telu kao trajni implantat, a njeno potpuno uklanjanje, ako ikada zatreba, možda neće biti moguće. Zato je važno da pre zahvata razgovarate sa urologom o koristima i rizicima i da dobijete pisane podatke o ugrađenoj traci.

Zakažite pregled

U Laser Urology Centru u Beogradu možete dobiti personalizovanu procenu da li je TOT operacija pravi izbor za Vas, ili je bolje početi od konzervativne terapije.

Telefon: +381 62 454 464

Napomena: Sadržaj ovog članka ima isključivo informativni karakter i ne zamenjuje pregled ni individualnu konsultaciju sa urologom. Za procenu Vašeg stanja i izbor terapije zakažite pregled u Laser Urology Centru na broj +381 62 454 464.